Psychoanalyse

1. Woher kommt die Psychoanalyse?

Die Psychoanalyse wurde von dem Wiener Neurologen S. Freud (1856–1939) begründet und muss als erste Psychotherapieform bezeichnet werden. Freud hat zunächst versucht, seelische Erkrankungen über Hypnose und Suggestion zu behandeln. Darauf begründete er die bis heute ständig weiterentwickelte, aber im Kern unverändert gültige Theorie der Psychoanalyse. Sie geht davon aus, dass jeder Mensch lebens-, liebes- und arbeitsfähig ist. Jeder hat drei innere Instanzen: Das »Es« als Bereich des Lustprinzips und der Triebbefriedigung, das »Ich« als die Instanz mit dem Kontakt zur Realität sowie das »Über-Ich« als Gewissensinstanz, in die auch die Wertvorstellungen der Eltern eingehen. Aus dem Kampf dieser Instanzen können seelische Konflikte entstehen, die in der psychoanalytischen Therapie bearbeitet werden.

Innerhalb der Therapie dient der Therapeut als Projektionsfläche für das Seelenleben des Patienten – etwa so wie die Leinwand für den Diaprojektor. Der Patient projiziert auf den Therapeuten jene Gefühle, Wünsche, Ängste und Gedanken, die eigentlich anderen Personen (beispielsweise der Mutter oder dem Vater) gelten. Dies wird »Übertragung« genannt.

Der Therapeut hütet sich jedoch davor zu erziehen, zu regeln, zu bewerten, zu bestrafen, zu kränken, seine eigenen Wertvorstellungen auf den Patienten zu übertragen. Er trägt lediglich dazu bei, dass dem Patienten dessen seelische Innenwelt klar wird. Die Beziehung zwischen Patient und Therapeut spielt also eine wesentliche Rolle in der Therapie: Sie wurde so erstmalig selbst zum heilenden Faktor.
Freud fand damals nicht nur zahlreiche Gegner, sondern auch bedeutende Mitstreiter. Sie entwickelten später ihre eigenen Theorien, was teilweise zum Bruch mit Freud führte. So entstanden neben der so genannten klassischen Psychoanalyse Freuds die von C.G. Jung begründete »Analytische Psychotherapie« und die »Individualpsychologie« nach Alfred Adler.

Während einer klassischen Analyse liegt der Patient heute wie damals auf einer Couch. Der Analytiker sitzt am Kopfende und deutet das, was der Patient im freien Gedankeneinfall mitteilt. Diese Therapieform wird heute weiterhin – vor allem bei neurotischen Störungen – angewendet und dauert mehrere hundert Stunden. Später wurden auf der Basis der Psychoanalyse auch Therapietechniken entwickelt, bei denen der Patient dem Therapeuten gegenübersitzt. Diese Techniken sind oft mit einer sehr viel geringeren Stundenzahl wirksam (Psychoanalytische Kurztherapie und tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie), gehen allerdings weniger tief als die Psychoanalyse.

Schon in den fünfziger Jahren wurde das analytische Verfahren in modifizierter Form bei Menschen mit einer psychotischen Symptomatik systematisch angewendet, so von Frieda Fromm-Reichmann, die in dem bekannten Buch von Hannah Green »Ich hab dir nie einen Rosengarten versprochen« als »Dr. Fried« auftaucht.

Trotzdem waren viele Analytiker – wie ursprünglich auch Freud – lange der Meinung, dass die Psychoanalyse nicht bei Psychosekranken anzuwenden ist: Sie hielten diese Patienten für nicht übertragungsfähig. Heute gehen wir jedoch davon aus, dass Psychotiker ganz besonders übertragungsfähig sind, und zwar in einer Intensität, die es dem Therapeuten oft schwer macht, diese unter Umständen außerordentlich heftigen Übertragungsgefühle des Patienten auszuhalten. Erst in den letzten Jahren wurde – in Deutschland vor allem durch den Einfluss von Stavros Mentzos – zunehmend akzeptiert, dass spezifische Modifizierungen des psychoanalytischen Verfahrens zu einer effektiven Therapieform für Psychosepatienten geführt haben und die dabei entstehenden Übertragungen durchaus kontrolliert und nutzbar gemacht werden können.

2. Welche Idee steckt dahinter?

Wenn in der Entwicklung eines Kindes traumatische Erlebnisse stattgefunden haben, so werden diese aus dem Bewusstsein eliminiert (»Verdrängung«) und können willentlich nicht mehr aus dem »Unbewussten« abgerufen, also nicht erinnert werden. Dies ist ein normaler und lebensnotwendiger Schutzmechanismus. Wenn er aber bei gravierenden seelischen Verletzungen lang dauernd einsetzt, können diese Verletzungen nicht heilen, nicht verarbeitet werden. Sie behalten ihre dynamische Kraft und Wirksamkeit und können deshalb später in anderer Form wieder auftauchen – als Symptome seelischer Krankheiten. Die eigentliche Krankheitsursache, nämlich die ursprüngliche Verletzung, ist dabei nicht bewusst. Bewusst ist nur die Belastung durch das entstandene Symptom, beispielsweise eine Angstneurose.

Erst durch eine tragende therapeutische Beziehung zwischen Patient und Therapeut entsteht die Chance, dass die früheren Erlebnisse des Patienten bewusst gemacht, in ihrer Bedeutung erkannt und so verarbeitet werden. Die Relevanz der frühen Traumata lässt mehr und mehr nach, die Symptome verlieren ihren ursprünglichen Sinn (den vermeintlichen Schutz vor diesen Traumata) und schwächen sich ab oder schwinden völlig.

In dieser nicht zuletzt von dem Patienten gestalteten Atmosphäre werden auch jene zahlreichen inneren Vorgänge – die »Abwehrmechanismen« – deutlich, durch die der Patient sich während des Erwachsenenalters zu schützen versucht, um die als Kind erfahrenen Ängste nicht immer und immer wieder spüren zu müssen.

So kann übermäßiger Eifer im Beruf eine Abwehr von subjektiv bedrohlichen Gefühlen darstellen. Eine neurotische Depression kann Ausdruck von massiven aggressiven Impulsen sein, die jedoch nicht herausgelassen werden, sondern die der Betroffene in Form einer lähmenden depressiven Stimmung gegen sich selbst richtet.

Psychotische Symptome lassen sich vergleichbar deuten: Eigene Aggressionen werden auf einen vermeintlichen Verfolger projiziert, Halluzinationen in Form von Stimmen sind Ausdruck verborgener Gedanken und Befürchtungen des Patienten selbst, die dieser aber nicht direkt wahrzunehmen wagt. Auch die Antriebsarmut (so der Rückzug in das Bett) sieht nur äußerlich wie Faulheit aus, hat aber einen ganz anderen Grund: Sie stellt den Versuch dar, einen Schutzraum (das Bett) aufzusuchen, um so die gewaltigen Ängste zu reduzieren.

In der psychoanalytischen Theorie wird davon ausgegangen, dass Psychosen bei Menschen auftreten, die eine zu geringe eigene innere Strukturierung, Abgegrenztheit und Stabilität (des Ich) aufweisen; also wird als Kompensation, als Hilfe von außen die Strukturierung der therapeutischen Situation von dem Therapeuten beachtet und mitgestaltet. Während sich der Analytiker in der Therapie der neurotischen Störungen passiv verhält, greift er bei der Therapie von Psychotikern aktiver ein und strukturiert die Sitzung, um den Pegel der Anspannung nicht zu groß werden zu lassen, vor allem auch dann, wenn der Patient selbst schweigt.

3. Wie wird behandelt?

Menschen, die eine psychotische Erkrankung haben, werden im Sitzen psychotherapeutisch behandelt – die klassische analytische Standardtechnik ist nicht empfehlenswert. Mentzos hat drei geeignete therapeutische Settings beschrieben. Natürlich sind alle möglichen Zwischenformen auch denkbar:

Der Patient kommt über viele Jahre alle zwei bis vier Wochen zu dem Therapeuten für bis zu einer halben Stunde und berichtet über sein Befinden und das, was zwischenzeitlich stattgefunden hat. Unausgesprochen steht die haltende Beziehung zwischen Patient und Therapeut im Zentrum.
Der Patient wird für drei bis vier Jahre mit einer Stunde wöchentlich behandelt. Auch hier wird nur am Rande gedeutet. Der thematische Schwerpunkt liegt ebenfalls mehr auf aktuellen Problemen und dem Verstehen psychosozialer Situationen (die von dem Patienten natürlich stets mitgestaltet worden sind) sowie der Verhaltensweisen, die zu einer Krise oder auch psychotischen Dekompensation führen können.

Die Behandlung findet mit zwei bis drei Stunden wöchentlich und über mehrere Jahre hinweg statt, wodurch die therapeutische Beziehung sehr intensiv wird. Bei dieser Behandlung wird das Hier und Jetzt benannt und auch gedeutet. Dadurch wird eine Entwirrung des vor allem hinsichtlich seiner Beziehungen emotional irritierten Patienten möglich.

In jeder der drei Formen geht es vor allem auch darum, dass eine Beziehung zu dem Therapeuten entsteht, in der der Patient sich verstanden und gehalten fühlt, über Dinge sprechen und »negative« Seiten von sich zeigen kann, ohne dass dies dazu führt, entwertet oder gar fallen gelassen zu werden. Dadurch macht der Patient unter Umständen ganz neue Beziehungserfahrungen, die zu einer dauerhaften seelischen Stabilisierung führen: Psychotisches Entgleisen kann so verringert oder auch völlig vermieden werden. Dazu trägt natürlich bei, dass mit dem Therapeuten konkrete Probleme besprochen und Krisen auslösende Faktoren erkannt werden.

Zu Beginn der Behandlung sollte zwischen Patient und Therapeut eine klare Vereinbarung über Setting (äußere Rahmenbedingungen, Frequenz und Dauer einer Sitzung) und Therapieziel getroffen werden. Diese Faktoren lassen sich, falls erforderlich, einem veränderten Befinden des Patienten anpassen.

All das bedeutet jedoch nicht, dass Wünschen seitens des Patienten stets nachzukommen ist, denn diese können ja auch Ausdruck der Störung sein. Beispielsweise kann ein Wunsch nach häufigeren Therapiestunden darauf zurückzuführen sein, dass der Patient statt einer therapeutischen Beziehung eine private, persönlich gefärbte Beziehung anzustreben beginnt. Oder dass er antestet, wie weit er innerhalb der Therapie gehen kann, ohne dass der Therapeut sich wehrt. In jedem Fall wird der Therapeut dem Patienten mitteilen, worin er die Ursache des Wunsches sieht. Häufig ist es nämlich so, dass ein Patient sich dem Therapeuten gegenüber so verhält wie zuvor schon bei anderen Menschen, die sich dann überfordert gefühlt und zurückgezogen haben. So vermag der Patient zu erkennen, warum er keine Freunde mehr hat, und er kann sein künftiges Verhalten verändern.

4. Wo und wann wird die Psychoanalyse angewendet?

Auf der Psychoanalyse basierende Verfahren sind nicht geeignet zur Behandlung akuter psychotischer Zustände. In denen hilft eine therapeutische Grundhaltung des Behandlers zwar insofern, dass eine haltende, entängstigende Atmosphäre entsteht. Eine systematische Psychotherapie im engeren Sinne wird jedoch erst möglich nach einer gewissen Stabilisierung, die oft nur durch eine medikamentöse Behandlung erreicht werden kann. Heute stellt eine medikamentöse Behandlung nicht nur keinen grundsätzlichen Hinderungsgrund mehr für den Beginn einer Psychotherapie dar, sondern sie wird oft sogar als unverzichtbare, begleitende Unterstützung der Psychotherapie gesehen.

Psychotherapien werden zunehmend auch während einer stationär psychiatrischen Behandlung begonnen, wobei sie dort eher einen stützenden und übergangsartigen Charakter haben. Eine Behandlung in einer Klinik kann über einen so langen Zeitraum, wie es für eine gesamte Psychotherapie nötig wäre, nicht durchgeführt werden: Die Rückkehr in das Leben außerhalb der Klinik würde unnötig hinausgezögert und erschwert. Deshalb wird schon während der Behandlung auf einer psychotherapeutisch ausgerichteten Station baldmöglichst darauf hingearbeitet, dass sich der Patient auf die Suche nach einem niedergelassenen Therapeuten begibt, der die ambulante Psychotherapie Idealerweise direkt im Anschluss an die Entlassung aus der Klinik aufnimmt. Bei diesem Therapeuten wird dann die zumeist langfristige Arbeit durchgeführt.

Während in Kliniken sehr häufig neben der Einzeltherapie auch Gruppentherapien angeboten werden, finden ambulant meist Einzeltherapien statt. Manche Therapeuten bieten auch in der Praxis Gruppen an. Ob eine Einzel- oder Gruppentherapie zu empfehlen ist, muss im Einzelfall entschieden werden. In der Einzeltherapie ist das gesamte Augenmerk auf den einen Patienten gerichtet; dieser kann sich aber nicht in einer sozialen Gruppe erleben. In der Gruppentherapie verhält es sich umgekehrt: Ihr Vorteil liegt darin, dass der Patient spürt und erlebt, wie er Beziehungen zu anderen Menschen gestaltet und empfindet, während die Konzentration des Therapeuten jedoch auf alle Gruppenmitglieder gleichmäßig verteilt ist.

Oftmals bedarf es erst einer Einzeltherapie, bevor eine Gruppentherapie möglich ist. Diese wird von Patienten häufig als belastender beschrieben, da es vielen in Gegenwart mehrerer Personen schwerer fällt, sich zu öffnen.

5. Welche Risiken sind zu beachten?

Eine psychische Überforderung und ein Missachten der Grenzen des Patienten gerade auch im Hinblick auf das Aushalten von Beziehungen kann theoretisch zur Zunahme seiner Angst und als Folge davon zum Aufflackern einer psychotischen Symptomatik führen. Genau dies wird aber ein in der Psychosetherapie erfahrener Therapeut zu vermeiden wissen: Er richtet seine Interventionen stets auf die momentane Befindlichkeit des Patienten aus. Dann ist das Risiko, dass sich die psychische Situation verschlechtert, sehr gering.

Wir müssen zwar davon ausgehen, dass nur ein Teil der Patienten aufgrund einer Psychotherapie seltener psychotische Schübe erleidet. Wir wissen aber mittlerweile, dass diese Schübe – falls sie erneut auftreten – kürzer und leichter ausfallen und zudem schneller zu überwinden sind. Insbesondere empfinden Freunde und Verwandte, dass gerade die Beziehungsfähigkeit des Patienten durch eine Therapie zunimmt. Dies bedeutet eine Stabilisierung des sozialen Umfeldes und des Patienten selbst.

6. Was ist besonders wichtig?

Eine tiefenpsychologische bzw. psychoanalytische Therapie bei Menschen mit einer Psychose sollte Sinnvollerweise von Therapeuten durchgeführt werden, die – zumeist während einer Tätigkeit in einer psychiatrischen Klinik – Erfahrung in der Behandlung von Psychosen gesammelt haben. Dies sind in erster Linie Ärzte für Psychiatrie mit einer Zusatzausbildung (»Arzt für Psychiatrie-Psychoanalyse« bzw. »Arzt für Psychiatrie-Psychotherapie«), aber auch manche Diplom-Psychologen. Aus der Zusatzbezeichnung »Psychotherapie« ist jedoch nicht zu ersehen, ob es sich um einen Therapeuten handelt, der eine tiefenpsychologisch fundierte Therapie anbietet. Dieses ist entweder bei dem Arzt selbst oder der Landesärztekammer bzw. der Krankenkasse zu erfahren.

Jede Therapie ist eine sehr persönliche Arbeit. Deshalb müssen in Vorgesprächen Patient wie Therapeut herausfinden, ob sie miteinander arbeiten können und möchten. Der Patient sollte sich nicht scheuen, den Therapeuten zu fragen, ob und inwieweit er Erfahrung in der Behandlung Psychosekranker besitzt und wie er sich die Therapie vorstellt. Ebenso sollte ein konkretes Therapieziel vereinbart werden.

Es empfiehlt sich in der Regel, Vorgespräche bei mehr als nur einem Therapeuten zu führen, um sich erst dann für einen zu entscheiden. Es kommt durchaus vor, dass ein Therapeut nach den Vorgesprächen von sich aus sagt, dass er diese Therapie nicht übernehmen möchte. Auch wenn dies sehr kränkend sein kann, so hat es doch fast nie damit zu tun, dass der Patient als Mensch abgelehnt wird. Vielmehr hat der Therapeut dann Zweifel, dass eine tragfähige Beziehung zustande kommen wird – und dies hat ebenso viel mit dem Therapeuten zu tun wie mit dem Patienten.

Während einer Phase mit einer akut-psychotischen Symptomatik sollte mit einer solchen Behandlung nicht begonnen werden, sondern erst dann, wenn eine Stabilisierung es erlaubt, wirklichen Kontakt zu dem Therapeuten aufzubauen und auch die intensive therapeutische Beziehung auszuhalten. Der Patient muss eine echte innere Bereitschaft zu der Therapie haben, denn im Laufe einer solchen Therapie können Phasen entstehen, in denen belastende Gefühle deutlicher als zuvor gespürt werden. Dann wird der Patient sich zeitweise subjektiv schlechter als zu Beginn der Therapie fühlen. Er sollte jedoch die Therapie nicht einfach abbrechen, sondern diese Entwicklung mit dem Therapeuten besprechen – sie kann nämlich ein wichtiger Schritt zur weiteren Stabilisierung sein.

7. Was kostet eine Psychoanalyse?

Die Kosten der Einzeltherapie werden in der Regel von der Krankenkasse übernommen. Wenn die Bezahlung über eine Krankenkasse erfolgen soll, muss der für dieses Verfahren von den Krankenkassen zugelassene Therapeut zunächst ein Gutachten an die Krankenkasse schicken. Darin muss er begründen, warum und wie lange die Therapie erforderlich ist. Ein unabhängiger Gutachter stellt dann fest, ob die Therapie angezeigt ist und für wie viele Stunden die Kosten übernommen werden. Gegebenenfalls wird – erneut über ein Gutachten des Therapeuten – eine Verlängerung bewilligt. Im Fall der Ablehnung einer Kostenübernahme kann Widerspruch eingelegt werden, der nicht selten erfolgreich ist.

8. Adressen / Links zur Psychoanalyse

Adressen von psychoanalytischen bzw. tiefenpsychologisch fundierten Therapeuten, deren Behandlung von den Krankenkassen übernommen werden, sind am besten über die zuständige Krankenkasse in Erfahrung zu bringen. Ferner geben die Landesärztekammern Auskunft.

Im Internet finden Sie eine Datenbank bei www.dgpt.de. Das ist die Deutsche Gesellschaft für Psychoanalyse, Psychotherapie, Psychosomatik und Tiefenpsychologie (DGPT) e. V., Johannisbollwerk 20, 20459 Hamburg, Tel.: 040/3192619, Fax: 3194300, E-Mail: psa@dgpt.de 

 

Dr. med. Heike Melzer
Arzt Praxis für Coaching & Psychotherapie — Paar- und Sexualtherapie

Paradiesstr. 9
80538 München
Anfahrt →

089-55278322
E-Mail schreiben

 

 

 

 

 
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