Verhaltenstherapie

1. Woher kommt die Verhaltenstherapie?

Entstanden ist die Verhaltenstherapie auf der Basis von Erkenntnissen der wissenschaftlichen Psychologie. Wegweisend dabei war das Erforschen jener Bedingungen, die für den Erwerb und die Veränderung von Verhalten verantwortlich sind. Es gibt mehrere Wurzeln der heutigen sog. kognitiven Verhaltenstherapie, die mit unterschiedlichen Namen in Verbindung gebracht werden.

Der russische Neurologe PAWLOW hat Anfang dieses Jahrhunderts beobachtet, dass angeborene Verhaltensweisen nicht nur durch die ursprünglich dafür vorgesehenen Situationen ausgelöst werden können, sondern auch durch vorher neutrale Reize. Das klassische Beispiel war der Hund, dem der Speichel zusammenlief, nicht nur, wenn er sein Fressen sah, sondern später auch bei dem Glockenton, den er immer gleichzeitig mit seinem Fressen zu hören bekam. Diesen Vorgang des Lernens, die Verknüpfung des ursprünglichen Reizes mit einem eigentlich neutralen Reiz, nennt man »Klassisches Konditionieren«. Heute erklärt dieser Vorgang unter anderem, wie Angst – eine angeborene gefühlsmäßige Reaktion – unter eigentlich vollkommen ungefährlichen Umständen wie engen Räumen oder Fahrstühlen auftreten kann.

Die Theorien zum Lernen am Erfolg, auch als »Operantes Konditionieren« bezeichnet, sind von SKINNER in den fünfziger Jahren entwickelt worden, um noch umfassender den Erwerb von nicht angeborenem Verhalten erklären zu können. Verkürzt ausgedrückt heißt das: Ein Individuum lernt durch die Erfahrung von Erfolg und Misserfolg. Positive Konsequenzen oder Verstärkungen erhöhen die Häufigkeit bestimmter Aktivitäten, negative Folgen wie Bestrafung oder Ausbleiben eines erwarteten Erfolges oder einer positiven Bestätigung mindern ein bestimmtes Verhalten oder lassen es völlig verschwinden.

In den letzten Jahrzehnten wurden die Gesetzmäßigkeiten, nach denen sich der Mensch innerhalb seiner Lebensspanne entwickelt, weiter erforscht. Der Erwerb von Wissen, die Zusammenhänge zwischen Gefühlen, körperlichen Vorgängen, den subjektiven Bewertungen der Umwelt, seiner selbst und des entsprechenden Verhaltens sind Grundlage für das Verständnis der meisten seelischen Störungen. Damit verbinden sich Namen bekannter verhaltenstherapeutischer Theoretiker und Therapeuten wie Mahoney, Meichenbaum und Ellis.

Zusätzlich fließen neue Erkenntnisse der wissenschaftlichen Psychologie ständig in die entsprechenden Modelle ein oder es werden neue Methoden entwickelt. Die Verhaltenstherapie versteht sich als die konkrete Anwendung der daraus abgeleiteten Möglichkeiten, um Bedingungen zu verändern, die zur Entstehung oder Aufrechterhaltung von seelischen und körperlichen Erkrankungen beitragen. Dies können Einflussmöglichkeiten sein, die dem Betroffenen selbst zur Verfügung stehen, oder Bedingungen, die in seiner Umwelt vorzufinden sind und in Zusammenhang mit der Störung des Wohlbefindens stehen.

Die Wirksamkeit der Verhaltenstherapie wird in zahlreichen Untersuchungen ständig geprüft. Im Vergleich zu anderen Behandlungsmethoden erweist sie sich durchgehend als ebenso wirksam, in bestimmten Bereichen sogar als nachweisbar erfolgreicher.

2. Welche Idee steckt dahinter?

Die Verhaltenstherapie geht davon aus, dass jedes Verhalten nach ähnlichen Prinzipien erlernt, aufrechterhalten und auch wieder verlernt werden kann. Dabei wird unter Verhalten nicht nur die äußerlich sichtbare Aktivität des Menschen verstanden, sondern auch die inneren Vorgänge wie Gefühle, Denken und körperliche Prozesse. Die Auseinandersetzung mit der Umwelt erfordert zahlreiche Lern- und Anpassungsleistungen. Wir fühlen uns wohl, wenn wir in der Lage sind, auf diese psychischen und physischen Anforderungen flexibel und unter angemessener Berücksichtigung unserer Bedürfnisse selbstverantwortlich zu reagieren.

Reichen die eigenen Fähigkeiten nicht aus, um zentrale Bedürfnisse wie die nach sozialer Sicherheit, befriedigenden Beziehungen oder selbstbestimmter Lebensgestaltung zu erfüllen oder stehen äußere Umstände dem entgegen, wird das Wohlbefinden beeinträchtigt. Die Folgen können seelische und körperliche Erkrankungen sein. Bei schizophrenen Störungen wird davon ausgegangen, dass häufig die Fähigkeit zur Anpassung an die Umweltanforderungen – insbesondere die soziale – durch eine vererbte Verletzlichkeit (Vulnerabilität) herabgesetzt ist. Unter anderem kann sich dies auswirken auf eine reduzierte Verarbeitungskapazität, die die Aufmerksamkeit und Konzentration erschwert. Unangenehme Reize scheinen häufiger zur Überaktivität des autonomen Nervensystems zu führen. Dadurch kann in sozial schwierigen oder unübersichtlichen Situationen Stress hervorgerufen werden. Ein emotional belastendes Familienklima oder die soziale Umgebung, aber auch negative Lebensereignisse, können dann zur Überforderung und zur Schizophrenie führen (Vulnerabilitäts-Stress-Modell).

Die Wirkung der Verhaltenstherapie besteht nun darin, in und außerhalb der Behandlung Lernprozesse in Gang zu setzen. Der Betroffene soll in die Lage versetzt werden, eigene – oft gewohnheitsmäßig ablaufende – Verhaltensmuster zu verändern, die bislang seinem Wohlbefinden im Wege stehen.

So kann ein depressiv Erkrankter während der Therapie lernen, sich selbstsicherer zu verhalten und damit in der Begegnung mit anderen Menschen befriedigendere Erfahrungen zu machen. Häufig genug tragen auch früh erworbene Denkmuster, wie »ich kann nur zufrieden mit mir sein, wenn ich mindestens ebenso gut bin, wie alle anderen in meiner Umgebung« zu Störungen bei. Ein derart verzerrter Maßstab ist auf Dauer nicht durchzuhalten. Vielmehr führt er zu einer tiefsitzenden Unzufriedenheit, Versagensängsten sowie anderen negativen (Selbst)Beurteilungen und kann längerfristig oder in besonderen Belastungssituationen zu einer seelischen Störung oder zu körperlichen Beschwerden beitragen. Hier gilt es, andere angemessenere und erreichbare Ziele zu entwickeln und sich nach realistischeren Maßstäben bewerten zu lernen.

Wenn es möglich und notwendig ist, wird versucht, wichtige Bezugspersonen in die Therapie mit einzubeziehen oder Veränderungen in der Umgebung (Wohnung, Arbeit) zu fördern, die im Zusammenhang mit den Beeinträchtigungen stehen und zu einem gesünderen Leben beitragen können.

3. Wie wird behandelt?

Als Ratsuchender nehmen Sie vom Beginn einer Therapie an aktiv an einem intensiven und konzentrierten Prozess teil: Die Entwicklung Ihrer Persönlichkeit, Ihre aktuelle Lebenssituation, die Beziehung zu wichtigen Bezugspersonen, Ihre Art, sich selbst und die Umwelt wahrzunehmen, und Ihre Fähigkeiten, die verschiedenen Anforderungen des Alltages zu bewältigen, werden eingehend erfragt. Zusätzlich wird der Therapeut Sie oft bitten, Fragebögen auszufüllen oder detaillierte Tagesaufzeichnungen anzufertigen. Diese Phase soll dem Therapeuten einen umfassenden Überblick über alle wichtigen Bedingungen geben, die im Zusammenhang mit den aktuellen Schwierigkeiten von Bedeutung sind. Ein weiterer Schwerpunkt in dieser Phase der Informationsaufnahme ist die Verständigung darüber, welche konkreten Ziele und Erwartungen Sie mit der Therapie verbinden.

Als Ausgangspunkt für die eigentliche Behandlung wird gemeinsam ein sog. Bedingungs- oder Erklärungsmodell erstellt. Dieses individuell für Sie zugeschnittene Modell soll ihre psychischen Beeinträchtigungen verstehen helfen. Dazu werden die erhobenen Erkenntnisse Ihrer Lerngeschichte und die derzeitigen Lebensbedingungen auf dem Hintergrund von gut geprüften Erkenntnissen aus der Therapieforschung in einen für Sie verstehbaren Zusammenhang gebracht. Darauf aufbauend wird mit Ihnen das weitere Vorgehen geplant. Sie wirken also von Anfang an verantwortlich und bestimmend an Ihrer Therapie mit.

Wichtigstes Ziel der gemeinsamen Arbeit ist, Sie in die Lage zu versetzen, letztlich Ihr eigener Therapeut zu werden. Deshalb wird Ihnen alles, was für den Heilungsverlauf wichtig ist, verständlich und nachvollziehbar dargelegt. Ihre Wünsche und Bedürfnisse bestimmen weitgehend die Inhalte und den Ablauf der Behandlung. Andererseits ist es notwendig, dass Sie in den und außerhalb der Gespräche – auch wenn es Anstrengung und Überwindung kostet – sich darauf einlassen, neue Verhaltensmöglichkeiten auszuprobieren und einzuüben.

4. Wo und wann wird Verhaltenstherapie angewend?

Das Spektrum der in einer Verhaltenstherapie angewandten Methoden ist so vielfältig, dass es sich hier nicht erschöpfend darstellen lässt. Zusammenfassend nennen wir die einsetzbaren Methoden:

  • Das Lernen von Fertigkeiten, um die Symptome einer Erkrankung besser zu bewältigen. Beispielsweise gibt es erprobte Verfahren zur Angstbewältigung, Minderung depressiver Beschwerden, Einflussnahme auf Schmerzen, Schlafqualität, Verbesserung von Konzentration und Aufmerksamkeit und vieles mehr.
  • Die Einflussnahme auf Denkvorgänge, die in der Auseinandersetzung mit sich selbst oder der Umgebung wiederholt als belastend erlebt werden und die daran hindern, wichtige Ziele – z.B. Prüfungen, gelassenes Meistern schwieriger Situationen – zu erreichen.
  • Der Erwerb von Kompetenzen zur erfolgreicheren und befriedigenderen Gestaltung sozialer Beziehungen und des Umgangs mit eigenen Gefühlen.
  • Förderung der Verarbeitung zurückliegender belastender Erfahrungen, aktueller Krisen und schwieriger Lebenssituationen.
  • Das Erlernen von Fähigkeiten, das Leben grundsätzlich positiver und befriedigender zu gestalten, z.B. durch ein so genanntes »Genusstraining«.

Speziell für Psychose-Erkrankte kann die Verhaltenstherapie bei der Bewältigung einer Krankheitsepisode helfen, indem Methoden zur Stressreduktion eingeübt werden und gelernt wird, Früh- und Warnzeichen zu erkennen, die ein rechtzeitiges Handeln ermöglichen. Umfassende und gut erprobte Therapieprogramme gibt es nicht nur zur Stressbewältigung und zur Entwicklung von Selbstsicherheit, sondern auch zum erfolgreicheren Umgang mit körperlichen Erkrankungen, zur Veränderung von Ernährungsgewohnheiten, Verarbeitung von Trauer und traumatischen Erlebnissen, Behandlung von sexuellen Störungen, für gesundheitsfördernde Lebensgewohnheiten und für depressive und psychotische Erkrankungen.

Häufig werden Sie im Verlauf einer Verhaltenstherapie ein Entspannungsverfahren wie Autogenes Training oder das Verfahren zur Muskelentspannung nach Jacobsen erlernen. Dies ist oft ein erster Schritt, Anspannung und Stress zu vermeiden bzw. zu verringern.

In Rollenspielen werden Sie üben, sich in sozialen Situationen selbstsicherer zu verhalten. Geht es darum, dass Angstzustände Sie daran hindern, sich frei und unbeschwert in Ihrer Umgebung zu bewegen, so werden Sie – gezielt und Ihren Möglichkeiten angepasst – darauf vorbereitet, die betreffenden Orte und Situationen direkt in Begleitung des Therapeuten aufzusuchen.
Nach und nach erproben Sie die in der Therapie neu erworbenen Bewältigungsmöglichkeiten und entwickeln die Fähigkeit, besser und mit weniger Beeinträchtigungen im Alltag zu bestehen. Verhindern selbstabwertende Gedanken oder zu hohe Selbstansprüche Zufriedenheit mit Ihrer eigenen Person, werden Sie lernen, die Bedeutung dieser Gedanken zu hinterfragen. Nach dem Motto »Nicht die Dinge machen unglücklich, sondern wie wir sie betrachten« werden unrealistische Selbsteinschätzungen oder verzerrte Wahrnehmungen der Welt zu korrigieren versucht.
Bei schizophrenen Erkrankungen haben sich folgende Therapiebestandteile besonders bewährt:

  • Vermittlung eines angemessenen Krankheitskonzeptes
  • Förderung der Zustimmung zur Medikamentenbehandlung
  • Erkennen und Reagieren auf Frühwarnzeichen
  • Vorbeugende Maßnahmen
  • Einbezug der Angehörigen und wichtiger Bezugspersonen

In der ambulanten Therapie besteht darüber hinaus die Möglichkeit der Bearbeitung persönlicher Einstellungen, Verhaltensweisen, die für das Verständnis und die Auslösung der Schizophrenie von Bedeutung sind. Ebenso wichtig ist die Auseinandersetzung mit den Folgen der Erkrankung auf die individuelle Lebensplanung. Oft sind wichtige Pläne und Ziele nicht mehr erreichbar, die Belastbarkeit dauerhaft vermindert, das Selbstbild stark beschädigt.

5. Wie und wo wird Verhaltenstherapie angewendet (Setting)?

Die Therapie kann in Form von Einzelgesprächen durchgeführt werden, in Gruppen stattfinden oder unter Einbeziehung wichtiger Bezugspersonen erfolgen. Selten wird es nötig sein, eine stationäre Behandlung in Anspruch zu nehmen, in den meisten Fällen reicht jedoch eine ambulante Therapie aus. Stationäre Therapien werden in Psychosomatischen und Psychotherapeutischen Kur- und Rehakliniken angeboten. Dauer und Intensität der Therapie richtet sich nach der Schwere der Beschwerden, deren Vielfalt und Beeinflussbarkeit. Dabei gilt der Leitsatz »Weniger ist mehr«, d.h. nur so viel Therapie wie nötig, um selbständig die für das Wohlbefinden wichtigsten Ziele und Bedürfnisse zu erreichen. Ein Therapiezeitraum – bei ambulanter Therapie – von mehr als einem Jahr und bis zu 25 Sitzungen ist in der Regel ausreichend. Für die psychotherapeutische Begleitung von Psychose-Erkrankten sollten die von den Krankenkassen gewährten 50 Stunden einer Langzeittherapie durchaus ausgeschöpft werden. Nach einer intensiveren Therapiephase mit wöchentlichen Terminen kann dann ausschleichend auf monatliche und auf vierteljährliche Termine übergegangen werden. So kann ein möglichst langer Zeitraum an Begleitung durch den/die Therapeuten/in gewährleistet werden.

Insgesamt ist das Ziel aller Bemühungen auf konkrete Schwierigkeiten des Lebens gerichtet. Am Ende der Therapie sollten Sie angemessener, fähiger und flexibler auf zukünftige Anforderungen reagieren oder unglücklich machende Umstände verändern können.

Verhaltenstherapeutische Gruppen, sog. soziale Kompetenz-, Selbstsicherheits- oder Problemlösegruppen, können eine gute Möglichkeit sein, neue Verhaltensweisen oder verloren gegangene Sicherheit spielerisch zu lernen und zu üben. Dies kann im Einzelfall zu einer beträchtlichen Reduzierung von Belastungen wie soziale Isolation oder andauernd unfruchtbare Auseinandersetzungen mit der Familie oder am Arbeitsplatz führen und damit einen Schutz vor erneuter Überlastung, die schlimmstenfalls wieder zu einem Rückfall führen kann, darstellen.

Auch in der verhaltenstherapeutischen Einzeltherapie werden diejenigen individuellen Bedingungen herausgearbeitet, die immer wieder zu Überlastungen und Blockaden führen. In Rollenspielen, durch Hausaufgaben, durch aktives umstrukturieren altgewohnter Denkschemata wird versucht, positive Veränderungen in Gang zu setzen.

6. Welche Risiken sind zu beachten?

Wie bei jeder Therapie liegt der Schlüssel zum Erfolg in der fachgerechten Durchführung. Die erste Voraussetzung ist ein Therapeut mit einer anerkannten Therapieausbildung, der sich verantwortungsvoll weiterbildet. Zweite wichtige Bedingung ist, dass der Betroffene – so weit er dazu in der Lage ist – ein kritischer und wacher, aber änderungsbereiter Partner des Therapeuten wird. Und drittens: Je früher ein Patient sich für eine Therapie entscheidet, desto besser sind die Aussichten.

Die Verstärkung der Symptomatik oder Krisen während des therapeutischen Prozesses, das Auftreten neuer, anderer Beschwerden sind nicht selten Begleiterscheinungen der Psychotherapie. Entscheidend für das Erreichen der angestrebten, realistischen Therapieziele ist eine gegenseitig vertrauensvolle Beziehung, ein selbstkritischer, sorgfältig arbeitender Therapeut und die Bereitschaft des Betroffenen, nach und nach Selbstverantwortung für den eigenen Zustand zu entwickeln. Das heißt auch, schwierige Phasen während der Therapie zu akzeptieren, sie anzusprechen und sich aktiv an deren Bewältigung zu beteiligen.

Wenn diese Bedingungen gegeben sind, sind die Risiken einer Verhaltenstherapie im Vergleich zum wahrscheinlichen Nutzen eher gering. Ständige Überprüfung der angewandten Methoden einerseits und die Verpflichtung des Therapeuten, wiederholt seine Annahmen und die Entwicklungen während der Behandlung systematisch und möglichst genau zu überprüfen, helfen, unerwünschte Wirkungen zu mindern und Fehlschlägen vorzubeugen.

Allerdings: Wird die Therapie nicht fachgerecht durchgeführt und kommt ein Arbeitsbündnis nicht zustande oder treten nicht absehbare kritische Lebenssituationen wie z.B. Scheidung auf, sind ernste Komplikationen wie bei jeder anderen Therapieform nicht auszuschließen. Und: Niemand sollte von einer Verhaltenstherapie ein problemloses, glückliches Leben, die tiefe Erkenntnis über den Sinn des Lebens und die Beantwortung aller Fragen erwarten.

7. Was ist besonders wichtig?

Generell gilt: Wie bei allen Therapieformen sollten Sie auch bei der Wahl eines Verhaltenstherapeuten oder einer -therapeutin darauf achten, dass Sie das Gefühl haben, zu diesem Menschen einen vertrauensvollen Kontakt aufnehmen zu können. Sie haben in der Regel bis zu fünf Therapiestunden Zeit, sich zu entscheiden. Leider wird diese Entscheidungsfreiheit oft dadurch eingeschränkt, dass viel zu wenig freie Therapieplätze vorhanden sind. Trotzdem lohnt es sich manchmal zu warten. Sie sollten dabei beachten, dass Entscheidungsschwierigkeiten für einen Therapeuten oft von einem generellen Widerstand gegenüber der Therapie überlagert sind. Die wichtigste inhaltliche Frage an Ihren Therapeuten ist, inwieweit dieser Erfahrung in der Behandlung mit Ihren Problemen bzw. Ihrer Erkrankung hat und wie er sich den Behandlungsablauf vorstellt. Auch sollten Sie über Ihre Zielvorstellungen klar und deutlich sprechen.

Menschen mit einer psychotischen Erkrankung sollten bei der Wahl des Therapeuten zusätzlich darauf achten, dass ihr Therapeut auch Erfahrung mit akut psychotisch erkrankten Patienten gesammelt hat, um eine mögliche Rückfallgefährdung während der Therapie kompetenter beurteilen zu können. Diese Erfahrung kann man eigentlich nur während einer längeren Tätigkeit in einer psychiatrischen Klinik der Regelversorgung erlangen. Dies wären also entweder Ärzte für Psychiatrie oder Diplom-Psychologen, die dort gearbeitet haben. Diplom-Psychologen müssen nach den neuen Ausbildungsrichtlinien für Verhaltenstherapie ein Jahr Tätigkeit in einer psychiatrischen Klinik nachweisen.

Eine Verhaltenstherapie kann kurz nach der Entlassung aus der Klinik beginnen, sollte sich aber am Anfang eher auf die weitere Stabilisierung als Therapieziel konzentrieren, z.B. über das Erlernen der persönlichen Frühwarnzeichen für Belastungen Stressfaktoren erkennen und vermeiden helfen. Komplexere Probleme sollten erst dann angegangen werden. Medikamente müssen während einer Verhaltenstherapie nicht abgesetzt werden, sind sogar sinnvoll, da sie einen gewissen Schutz vor Überlastung darstellen. Eine Reduktion während der Therapie sollte nur in Absprache mit Ihrem Therapeuten erfolgen. Ist dieser vom Grundberuf her ein Diplom-Psychologe, sollte er sich wegen der Medikamente mit Ihrem behandelnden Psychiater in Verbindung setzen und auch im Kontakt bleiben.

8. Was kostet eine Verhaltenstherapie?

Gesetzliche Krankenversicherung: Zunächst sind fünf »probatorische« Sitzungen vorgesehen, in denen der Klient sich einen Eindruck von der Kompetenz des Therapeuten machen kann und für sich entscheiden sollte, ob eine Therapie bei ihm gewollt ist. Gemeinsam sollten die Therapieziele festgelegt werden. Die Kosten der weiteren Therapie werden übernommen, wenn diese beantragt und bewilligt wird. Für die Bewilligung ist v.a. bei Langzeittherapien (über 25 Sitzungen) ein anonymisierter Bericht des Therapeuten notwendig, der von einem Fachgutachter geprüft wird. Ein psychologischer Therapeut muss Sie noch zusätzlich zu einem Arzt schicken, um körperliche Erkrankungen auszuschließen.

Beihilfe: Hier gilt ein ähnliches Verfahren. Je nach privater Zusatzversicherung muss auch die Private Krankenkasse gesondert zustimmen, damit die Kosten vollständig übernommen werden.

Privatversicherung: Auch hier werden in der Regel die Kosten nach vorheriger Prüfung der Notwendigkeit und Erfolgsaussicht übernommen. Hier sollten sie sich aber vor dem Beginn einer Therapie über die unterschiedlichen Versicherungsbestimmungen erkundigen.

9. Adressen / Links zur Verhaltenstherapie

 

Dr. med. Heike Melzer
Arzt Praxis für Coaching & Psychotherapie — Paar- und Sexualtherapie

Paradiesstr. 9
80538 München
Anfahrt →

089-55278322
E-Mail schreiben

 

 

 

 

 
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