Gesprächspsychotherapie nach Rogers

1. Woher kommt die Gesprächspsychotherapie?

Wie verschiedene andere Therapieverfahren hat auch die Gesprächspsychotherapie einen (Gründungs-)Vater. Es ist der amerikanische Psychologe Carl R. Rogers (1902–1987), aber sein Kind trägt viele Namen. Ursprünglich nannte er seine psychotherapeutische Methode »nicht-direktive Psychotherapie«, später »klientenzentrierte Psychotherapie«, und heute sprechen manche von »personenzentrierter Psychotherapie«. In Deutschland spricht man meist von Gesprächspsychotherapie, wenn das heilkundliche Behandlungsverfahren gemeint ist. Diesen Namen hat der Hamburger Psychologie-Professor Reinhard Tausch eingeführt. Verschiedene Namen sind zwar einerseits lästig und auch verwirrend, zugleich aber erzählen sie bereits etwas über die Geschichte des Verfahrens und über die dahinter liegende Idee.

Am Anfang, das war etwa 1942, betonte Rogers, wie wichtig es sei, dem Patienten bzw. Klienten mit seinem Erleben, seinen Erfahrungen »Raum« zu geben, ihm nicht mit Ratschlägen oder Deutungen zuvorzukommen oder ihm Themen vorzugeben, über die er zu sprechen habe. Die Grundhaltung des Therapeuten sollte nicht-direktiv, d. h. nicht lenkend sein.

Rogers war zu dieser ersten Formulierung »richtigen« Therapeutenverhaltens durch Beobachtungen gekommen. Er hatte viele andere Therapeuten und Berater bei ihrer praktischen Arbeit beobachtet, als erster Forscher die Gespräche auch auf Tonträger aufgezeichnet und dabei festgestellt, dass erfolgreiche Psychotherapeuten vor allem das tun: Sie hören genau zu, sind dabei emotional zugewandt, geben in der Regel keine eigenen Stellungnahmen ab, sondern fassen das zusammen, was sie glauben, von ihrem Klienten verstanden zu haben.

Im Titel eines Buches, das 1951 erschienen ist, taufte Rogers sein Verfahren in »klientenzentrierte Psychotherapie« um. Warum? Viele seiner Schüler und Leser hatten die nicht-lenkende Grundhaltung gründlich missverstanden. Sie verwechselten nicht-lenkend mit Passivität und einfühlendes Verstehen mit dem »Spiegeln«, d. h. Nachsprechen der Gefühle, die der Klient äußerte, und sie wurden damit natürlich vielen Klienten überhaupt nicht gerecht. Mit der neuen Bezeichnung wollte Rogers betonen, dass der Therapeut sich nach den Möglichkeiten des Klienten zu richten habe, und viele Klienten brauchen offenbar etwas ganz anderes als einen »spiegelnden« Therapeuten, um in einen therapeutischen Prozess eintreten zu können.

Die jüngste Bezeichnung »personzentrierte Psychotherapie« stellt eine Art Oberbegriff dar und trägt damit auch dem Umstand Rechnung, dass die klientenzentrierte Methode nicht nur ein für die Krankenbehandlung von Patienten sinnvolles Modell ist, sondern auch für andere Bereiche zwischenmenschlichen Miteinanders, z. B. für die Pädagogik, die Seelsorge, ja sogar für betriebliche Organisationen (z. B. Personalführung).

2. Welche Idee steckt dahinter?

Die Theorie der Gesprächspsychotherapie geht davon aus, dass seelische Störungen in erster Linie dadurch entstehen, dass bestimmte Gefühle nicht gefühlt werden dürfen und bestimmte Erfahrungen, die wiederum mit bestimmten Gefühlen verbunden sind, nicht oder nicht vollständig oder nur verzerrt gemacht werden dürfen.

Den Grund dafür sieht die Theorie der Gesprächspsychotherapie darin, dass diese Gefühle und Erfahrungen von dem betroffenen Menschen als nicht zu sich, als nicht zu seinem Selbst passend bewertet und damit dem Bewusstsein fern gehalten werden. Dieser Vorgang der »Abwehr« bzw. Verfälschung bestimmter Gefühle und Erfahrungen ist in der Regel ein dem Menschen nicht bewusster Vorgang. Gespürt wird häufig nur eine unerklärliche Angst oder es stellen sich Symptome ein, z. B. eine Wahnvorstellung, deren Herkunft und Sinn dem Betroffenen verschlossen bleibt.

Wie kommen nun Menschen zu einem Selbst, das bestimmte Erfahrungen nicht machen darf, z. B. festzustellen, bei einer Aufgabe versagt zu haben, und bestimmte Gefühle, vor allem »negative«, wie Wut auf einen anderen Menschen, nicht fühlen darf?

Die Theorie der Gesprächpsychotherapie geht davon aus, dass Menschen nicht mit einem Bewusstsein von sich selbst, d. h. mit einem Selbst, geboren werden. Das Selbst eines Menschen entwickelt sich erst, und zwar im Kontakt, in der Interaktion mit anderen Menschen, vor allem natürlich in Interaktion mit den wichtigsten Bezugspersonen in der Kindheit, in der Regel also mit Mutter und Vater.
Die Entwicklung des Selbst eines Menschen wird von einem (angeborenen) Bedürfnis beeinflusst, nämlich dem Bedürfnis nach positiver Aufmerksamkeit (»positive regard«). Die Theorie der Gesprächspsychotherapie geht nun davon aus, dass nur solche Erfahrungen und die mit ihnen verknüpften Gefühle Bestandteil des Selbst (= Selbstkonzept) werden können, die von den wichtigen Bezugspersonen als Erfahrung und Gefühl des Kindes erkannt und emotional positiv aufgenommen werden.

Ein Kind, dessen Mutter – aus welchen Gründen auch immer – es nicht aushält, wenn ihr Kind Wutanfälle bekommt, wird diese emotionale Erfahrung – »es macht mich wütend, wenn …« – nicht in sein Selbst integrieren können. Ist das Kind später Patient, wird es z. B. dem Therapeuten erzählen, dass es Angst davor hat, Wut zu spüren, denn Wütendsein sei gleichbedeutend mit Bösesein.
Stärke und Art seelischer Erkrankungen scheinen auch davon abzuhängen, wie »stabil« sich ein Selbstkonzept ausbilden konnte. Das Selbst von Menschen, die psychotisch erkranken, scheint sehr viel brüchiger zu sein als z. B. das von Menschen, die eine Essstörung entwickeln. Zu einer Psychose kommt es, wenn eine emotionale Erfahrung vom Selbst nicht integriert, aber auch nicht abgewehrt werden kann. Das Selbstkonzept bricht dann zusammen. Der akut psychotische Mensch ist dann – zumindest für Außenstehende – nicht mehr er selbst, sondern »ver-rückt«.

Die Entstehung des Selbst und seiner Störung mit der Folge seelischer Erkrankung ist natürlich ein viel komplexerer Vorgang als hier angedeutet. Vielleicht reicht das Beschriebene aber aus, um daraus die wichtigste Aufgabe eines Gesprächspsychotherapeuten abzuleiten: Der therapeutische Prozess soll so gestaltet werden, dass bisher nicht oder nur unvollständig zugelassene emotionale Erfahrungen als Erfahrungen (an-)erkannt werden, die zum Selbst gehören. Der Weg dorthin führt über verschiedene Etappen. Anknüpfend an das o. g. Beispiel ist es häufig zunächst erforderlich, bewertende Erfahrungen zu hinterfragen. Unser Patient müsste vermutlich zunächst erkennen, dass immer dann, wenn er sich »böse« fühlt, er eigentlich wütend ist.

3. Wie wird behandelt?

Um das o. g. Ziel zu erreichen, strebt der Gesprächstherapeut im Kontakt mit dem Patienten eine bestimmte Beziehung an, die aus der Sicht des Therapeuten durch folgende Merkmale gekennzeichnet ist:

  • Der Therapeut bleibt kongruent, d. h. er kann sich aller seiner Erfahrungen, die in ihm bei dem Versuch, sich in den Patienten einzufühlen, aufsteigen oder sich in ihm ankündigen, bewusst werden.
  • Der Therapeut zeigt dem Patienten gegenüber »bedingungslose Wertschätzung«, d. h., wann immer er spürt, dass er den Patienten nicht bedingungslos annimmt, kann er das bei sich selbst und beim Patienten verstehen mit der Folge der Wiederherstellung der »bedingungslosen Wertschätzung«.
  • Der Therapeut versteht auf dem Wege der Einfühlung, der Empathie, das Erleben des Patienten und teilt ihm das auf diesem Wege Verstandene mit.
  • Der Therapeut kann das Verstandene dem Patienten so mitteilen, dass dieser es zumindest in Ansätzen wahr- und annehmen kann.

Der Gesprächspsychotherapeut »behandelt« also durch Empathie, das ist ein Verstehen des anderen im Zustand der Kongruenz, begleitet von unbedingter Wertschätzung für den Verstandenen. Vom Patienten aus betrachtet findet eine Therapie dann statt, wenn der Patient in der Lage ist, zumindest in Ansätzen, dieses Beziehungsangebot des Therapeuten anzunehmen, d. h., wenn er zulässt, empathisch verstanden zu werden, wenn er zulassen kann, zu erleben, dass in den empathischen Äußerungen des Therapeuten sein – des Patienten –, Erleben zum Ausdruck kommt.

Diese Bedingung ist häufig nicht gegeben, z. B. wenn ein Patient akut psychotisch ist, im Therapeuten nicht mehr seinen Therapeuten erkennt, sondern einen von einem Geheimdienst »umgedrehten« Agenten. Eine solche Situation macht eine Psychotherapie nicht zwangsläufig sinnlos, sondern häufig nur anders, vor allem, wenn die therapeutische Beziehung schon längere Zeit besteht. Das für den Patienten Hilfreiche kann dann etwas anderes sein, z. B. dass der Therapeut nicht anfängt, dem Patienten diese Vorstellung als unsinnig auszureden; dass der Therapeut in der Stunde ganz und gar den Mund hält und nur zuhört; dass der Therapeut nicht von eigenen Ängsten überflutet wird usw. 

Von außen betrachtet lassen sich folgende Charakteristika einer Gesprächspsychotherapie feststellen:

  • Therapeut und Patient sitzen beide auf Stühlen, meist an einem Tisch »über Eck«, sodass ein Blickkontakt, wenn er gewünscht wird, aktiv hergestellt werden kann.
  • Der Therapeut sagt viel weniger als der Patient. Der Therapeut hört vor allem zu.
  • Wenn der Therapeut etwas sagt, dann meist zu dem gefühlsmäßigen Erleben des Patienten und den Bewertungen, die der Patient dazu hat (»Sie finden es peinlich, wenn Sie aus der Fassung geraten und wütend werden«).
  • Der Therapeut gibt in der Regel keine Ratschläge (also nicht: »Wenn Sie so sehr unter Ihrer Frau leiden, dann lassen sie sich doch scheiden«) und auch keine Themen vor (also nicht: »Heute sollten wir mal über Ihre Mutter sprechen«).

Bei der Behandlung von Patienten, die eine Psychose hatten, wird vor allem die letzte »Regel« klientenzentriert gehandhabt: Ein Ziel vieler Gesprächspsychotherapeuten ist es, dass die Erfahrungen, die der Patient in und mit der Psychose gemacht hat, irgendwann zur Sprache kommen. Irgendwann heißt, dass der Zeitpunkt sehr vom Patienten mitbestimmt wird. Ganz sicher muss der Therapeut es von sich aus ansprechen, wenn sich bei ihm das Gefühl entwickelt, der Patient droht in die Psychose abzugleiten. Bevor er diesen Eindruck als seine Wahrnehmung dem Patienten mitteilt, hat er sich zu vergewissern, ob dieser Eindruck nicht Ausdruck einer eigenen Angst im Sinne der o. g. Inkongruenz ist. Ist er es nicht, dann wird der Gesprächspsychotherapeut mit dem Patienten z. B. auch die Fragen erörtern, ob es nicht besser sei, wieder Medikamente zu nehmen oder sich in eine Klinik zu begeben.

Wird die Behandlung ambulant durchgeführt, so treffen sich Therapeut und Patient in der Regel einmal in der Woche zu einer 50-minütigen Sitzung. Die Dauer einer gesprächspsychotherapeutischen Behandlung ist von vielen Faktoren abhängig, u. a. von der Schwere der Erkrankung. Die durchschnittliche Dauer beträgt 40–80 Sitzungen, also mindestens ein Jahr. Bei Patienten mit Persönlichkeitsstörungen oder mit einer Psychose in der Vorgeschichte muss mit Behandlungszeiträumen von drei Jahren und länger gerechnet werden. Im fortgeschrittenen Stadium einer solchen Behandlung spielt häufig nicht mehr die Zahl der Kontakte eine Rolle, sondern der Zeitraum, in dem der Therapeut zur Verfügung steht. Manchen Patienten genügt es, wenn sie alle vier Wochen mit ihrem Therapeuten sprechen, anderen sogar ein kurzes Telefongespräch. Wichtig ist in diesem Stadium vor allem, dass der Therapeut für den Patienten weiter emotional erreichbar und evtl. auch verfügbar ist.

4. Wann und wo wird Gesprächspsychotherapie angewendet?

Der klassische Anwendungsbereich für Gesprächspsychotherapie sind die neurotischen Erkrankungen. Die Gesprächspsychotherapie hat sich auch in vielen Fällen als eine erfolgreiche Behandlungsmethode für Menschen mit Persönlichkeitsstörungen und bei psychotischen Erkrankungen erwiesen, und zwar sowohl als alleinige Behandlungsmethode als auch bei gleichzeitiger medikamentöser Behandlung. Dass das so ist, hängt sicherlich mit dem Menschenbild der Gesprächspsychotherapie zusammen. Gesprächspsychotherapeuten haben ein hohes Vertrauen in die Entwicklungsmöglichkeiten von Menschen. Sie »greifen« nicht ein, sondern bieten in der Therapie eine Beziehung an, die seelische Entwicklung ermöglicht, nicht bahnt.

Das Menschenbild der Gesprächspsychotherapeuten bringt es mit sich, dass sie Patienten sehr respektvoll und vertrauensvoll begegnen. Sie wollen auch nicht, dass Patienten lernen, Probleme zu lösen oder möglichst schnell symptomfrei zu sein – womit sie sich nicht selten auch im Widerspruch zu den Wünschen ihrer Patienten sehen. Zugespitzt kann man sagen, der Gesprächspsychotherapeut will von seinem Patienten nichts anderes, als ihn zu verstehen, was zur Folge hat, dass sich auch der Patient selbst besser versteht.

Der Gesprächspsychotherapeut ist in hohem Maße interessiert an der Person Patient, d. h. an seinem Erleben, Fühlen und Denken. Er will wissen, wie der Patient sich und die Welt sieht und erfährt. Diese Eigenheiten des Gesprächspsychotherapeuten kommen psychotisch erkrankten Menschen und ihren Beziehungsproblemen – zu sich selbst und zu anderen Menschen – offenbar sehr entgegen. Warum das vermutlich so ist, kann an dieser Stelle nicht vertieft werden.

Ganz sicher kann man mit einer Gesprächspsychotherapie im engeren Sinne nicht beginnen, wenn ein Patient akut psychotisch ist, z. B. sich oder andere gefährdet. Hier sind andere Schritte vorrangig, z. B. die Einleitung einer medikamentösen Behandlung. Ob eine Gesprächspsychotherapie nach Abklingen der akuten Phase die Methode der Wahl ist, hängt weitgehend davon ab, ob der Patient das oben beschriebene Beziehungsangebot des Gesprächspsychotherapeuten wahr- und annehmen kann.
Eine Gesprächspsychotherapie mit psychiatrisch erkrankten Menschen, besonders solchen mit psychotischen Störungen, wird immer auch unter prophylaktischen Gesichtspunkten durchgeführt werden, d. h., es wird mit dem Patienten erarbeitet, welche Situationen bzw. welche Erfahrungen sein Selbstkonzept so gefährden, dass er darauf mit psychotischen Symptomen reagiert. Aus der Art der Erkrankung (Diagnose) ergeben sich keine Hinweise darauf, ob eine Gesprächspsychotherapie hilfreich sein kann oder nicht. Nicht die Diagnose, z. B. Schizophrenie oder Depression, entscheidet darüber, ob eine Gesprächspsychotherapie eine geeignete Behandlung ist, sondern ob der Patient das gesprächspsychotherapeutische Beziehungsangebot als für sich hilfreich erlebt. Das finden Patient und Therapeut nur durch einige so genannten Probesitzungen heraus.

Im stationären Bereich, d. h., in Kliniken und Nachsorgeeinrichtungen, hat sich eine indirekte Form der Behandlung von psychotisch kranken Menschen sehr bewährt, nämlich die Supervision der Mitarbeiter (Ärzte, Krankenschwestern, Pfleger, Sozialarbeiter und so weiter), die den Patienten direkt betreuen. Der Effekt dieser Form der Behandlung, also die Wirksamkeit der Supervision, soll hier sehr verkürzt beschrieben werden: In dem Maße, in dem ein Mitarbeiter sich und seine Gefühle im Kontakt mit einem bestimmten Patienten mit Hilfe der Supervision besser versteht, geht es in aller Regel auch dem Patienten besser.

5. Welche Risiken sind zu beachten?

Die Hauptrisiken einer Gesprächspsychotherapie mit Psychosekranken teilt die Gesprächspsychotherapie mit allen anderen verbalen Therapiemethoden: Der Patient kann erneut psychotisch werden, trotz der Therapie oder gar wegen der Therapie. Und auch die Gefahr, dass er suizidal wird und sich suizidiert, kann nicht ausgeschlossen werden.

Eine erneute psychotische Erkrankung ist nach meinen persönlichen Erfahrungen bei manchen Patienten ein Risiko, das eingegangen werden muss, um eine wünschenswerte Entwicklung des Patienten in Richtung Genesung zu ermöglichen. Wie oben ausgeführt, bringt eine Gesprächspsychotherapie den Menschen in Kontakt mit den Erfahrungen, die er bisher nicht wahrhaben, nicht fühlen durfte. Das sind in aller Regel sehr schmerzliche Erfahrungen, die bewirken können, dass sich einige Patienten eine Zeit lang wieder in »ihre Psychose« zurückziehen müssen.

Eine andere Erfahrung von mir besteht darin, dass einige Psychosekranke bestimmte Gefühle und Erfahrungen nur in der Psychose selbst zum Ausdruck bringen können. In diesen Fällen ist die Psychose nicht Schutz, sondern Ausdrucksmittel, das dem Gesprächspsychotherapeuten unter Umständen ein genaueres Verstehen des Patienten ermöglicht. Auch das Auftauchen von Suizidalität beruht nicht zwangsläufig auf einem »Kunstfehler« des Therapeuten, sondern sie kann Ausdruck einer Reaktion auf die schmerzhaften Erfahrungen sein, mit denen der Patient in der Therapie in Kontakt gekommen ist.

Wird ein Patient während einer gesprächspsychotherapeutischen Behandlung psychotisch oder suizidal, dann kann das aber auch durch den Therapeuten selbst verursacht sein. Nach meinen Erfahrungen kommt es zu solchen schädlichen Entwicklungen, wenn der Therapeut etwas in der therapeutischen Beziehung »übersehen« hat bzw. etwas nicht wahrhaben will. Der Grund dafür sind häufig heftige Zuneigungs- oder Abneigungsgefühle, die der Patient zum Therapeuten entwickelt. Dem Patienten sind diese Gefühle zum Therapeuten meist nicht bewusst, und der Therapeut seinerseits nimmt sie nicht wahr oder missversteht sie.

Wie schützen Therapeuten sich und ihre Patienten vor schädlichen Entwicklungen der therapeutischen Beziehung? Gesprächspsychotherapeuten lassen ihre Behandlungen bei einem anderen Therapeuten oder in einer Gruppe von therapeutischen Kollegen supervidieren, d. h., sie berichten dort von Behandlungen, bei denen sie das Gefühl entwickelt haben, etwas nicht verstanden zu haben oder wenn sie mit dem Behandlungsverlauf unzufrieden sind oder sich ein diffuses Unbehagen eingestellt hat. Gesprächspsychotherapeuten sind durch Regelungen ihrer Fachverbände (s. Adressenliste) zu »lebenslanger« Supervision verpflichtet.

6. Was ist besonders wichtig?

Einen Psychotherapeuten sollte man sich nicht aus dem Branchenbuch nach dem Zufallsprinzip heraussuchen. Psychotherapeuten haben meistens einen »Ruf«, es ist in der Regel bekannt, welcher Therapeut »gut« ist oder an wen man sich mit welchen spezifischen Problemen am besten wendet. Als Patient bekommt man von dem Ruf Kenntnis, indem man sich z.B. bei anderen Patienten nach deren Erfahrungen erkundigt. Häufig gibt es auch Einrichtungen, in denen man sich beraten lassen kann, ob eine Psychotherapie als Behandlung in Frage kommt und wenn ja, welche Art von Therapie und bei wem. Solche Beratungen führen zum Beispiel Psychiatrische Polikliniken durch.

Findet man auf direktem Wege Zugang zu einem Therapeuten, dann ist es die Regel, zunächst eine gewisse Anzahl, meist drei bis fünf, Vorgespräche zu vereinbaren, bevor man die eigentliche Therapie verabredet. Am Ende dieser Vorgespräche sollte sich beim Patienten der sichere Eindruck einstellen: Ja, mit diesem Menschen kann ich sprechen, ich habe dabei ein gutes Gefühl und auch die Hoffnung, dass es mir helfen wird. Wenn die psychische Erkrankung des Patienten bereits eine oder mehrere stationäre Behandlungen erforderlich gemacht hat, sollte er das dem Therapeuten ebenso wenig verschweigen wie frühere Suizidversuche. Er sollte sich seinerseits beim Therapeuten vergewissern, dass dieser die Behandlung nicht automatisch abbricht, wenn solche Krisen erneut auftreten sollten.

7. Was kostet eine Gesprächspsychotherapie?

Gesprächpsychotherapien, die in Institutionen, wie psychiatrische oder psychosomatischen Kliniken oder städtische bzw. kirchliche Beratungsstellen, durchgeführt werden, werden nicht mit dem Patienten abgerechnet.

Anders im ambulanten Bereich. Wenn Sie Ihre Behandlung privat bezahlen können oder wollen, werden Sie im Schnitt für die Therapiesitzung mindestens die Summe aufwenden müssen, die z. B. Ersatzkassen für eine Therapiestunde zahlen, derzeit also ca. 100 Euro oder mehr, je nach Qualifikation des Therapeuten.
Sind Sie darauf angewiesen, dass Ihre Krankenkasse die Behandlung zahlt, wird es problematisch: Die gesetzlichen Krankenkassen sind derzeit nicht verpflichtet, Gesprächspsychotherapien zu bezahlen. Die frühere Praxis der Krankenkassen, die Kosten für eine Gesprächspsychotherapie im sog. Erstattungsverfahren zu übernehmen, ist seit einem entsprechenden Gerichtsurteil den Kassen untersagt.

Die Vertreter der Gesprächspsychotherapie bemühen sich, das Verfahren als Kassenleistung anerkennen zu lassen. Bis dahin haben Sie als Kassenpatient folgende Möglichkeiten: Sie beschweren sich bei Ihrer Krankenkasse, dass Ihnen eine psychotherapeutische Behandlung, die wissenschaftlich international anerkannt, wirksam und wirtschaftlich ist, vorenthalten wird, und versuchen, eine Ausnahmeregelung zu erwirken. Oder Sie finden einen ärztlichen oder psychologischen Psychotherapeuten, der eine Kassenzulassung hat und auch in Gesprächspsychotherapie ausgebildet ist.

8. Adressen / Links zur Gepsrächspsychotherapie

  • Gesellschaft für wissenschaftliche Gesprächspsychotherapie (GwG), Richard-Wagner-Str. 12, 50674 Köln. Tel.: 0221/252917, www.gwg-ev.org, E-Mail: gwg@gwg-ev.org . Die Bundesgeschäftsstelle verschickt auf Anfrage Listen von Gesprächstherapeuten nach Regionen geordnet.
  • Deutsche Psychologische Gesellschaft für Gesprächspsychotherapie (DPGG). Geschäftsstelle, c/o Prof. Dr. Jochen Eckert, Psychologisches Institut III der Universität Hamburg, Von-Melle-Park 5, 20146 Hamburg, Tel. 040/42838-5362, E-Mail: jeckert@uni-hamburg.de.

 

Dr. med. Heike Melzer
Arzt Praxis für Coaching & Psychotherapie — Paar- und Sexualtherapie

Paradiesstr. 9
80538 München
Anfahrt →

089-55278322
E-Mail schreiben

 

 

 

 

 
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